El ministro de Salud de la Nación Dr. Mario Russo, afirmó en una entrevista que se formó en el frenesí de las guardias, y que es parte de una generación que creció cuando la cardiología alcanzó su esplendor; la unidad coronaria y la sala de cuidados intensivos moldearon su temple… “Nunca fui un médico de consultorio”… Fue jefe de Unidad Coronaria de Alta Complejidad y jefe del Departamento de Cardiología.
El ministro aseveró que: “no se deja influenciar por presiones de los laboratorios, ni de las prepagas, ni de las obras sociales… tampoco de colegas, porque entre los profesionales de la salud gobierna el ego”. Remarcó que “en el DNU 70/2023 se puso el sello de la gestión, hacia dónde queremos ir en Salud… el tema de la desregulación de obras sociales y prepagas…” (lo cual ha merecido comentarios negativos en anteriores columnas).
Coincidimos con las afirmaciones referidas a que: “…debemos profundizar la idea del Estado rector, sin quitar derechos. Pero no podemos hacer de cada patología una ley, de cada ley un programa, y de cada programa un laboratorio atrás que vende justo eso… el sistema de salud está quebrado, eso lo saben… las prepagas y todos los actores protagonistas”.
Realidades sobre el mercado de medicamentos
No obstante, algunas afirmaciones nos retrotrajeron a muy encendidos debates que intencionalmente, generáramos en nuestras clases del doctorado en Salud Pública; evaluando la importancia relativa de la atención especializada y hospitalaria, versus la Atención Primaria de la Salud (APS).
Desde luego todas son importantes, pero insistíamos en definir estratégicamente - ante recursos escasos y necesidades ilimitadas- qué tipo de atención debía ser prioritariamente encarada; dicho esto en el contexto de un Sistema de Salud fragmentario como el de Argentina, donde la (APS) brilla por su ausencia.
Cuando la atención primaria es exitosa los hospitales están vacíos, pero cuando es mala o inexistente (tal el caso argentino, entonces salas de urgencias y hospitales se encuentran atiborrados"
Es importante introducir este debate (y no solo figurativamente como se ha hecho hasta ahora), debido que el Dr. Russo plantea que “han venido a refundar el Sistema… que no obligarán a los municipios a adoptar el sistema de vouchers, pero lo fomentarán porque creen que es la forma adecuada de gestionar... este modelo funcionará bien en 5 años… no hay médicos y la salud es híper-costosa”.
Medicina para el sano
En diferentes reuniones de trabajo, el lamentablemente ya desaparecido sanitarista Silvestre Begnis, nos exigía con mucha razón que se le explicara donde en su carrera, un médico era formado para atender un paciente sano (de modo que pudiera seguir en esa situación).
La salud y sus servicios no son simples bienes transables
Es por ello, que la OMS continúa recomendando la APS como el mejor modo de alcanzar el mayor nivel de salud posible. En esa línea humildemente insistimos en que la prioridad de toda sociedad, debe ser el lograr un Sistema de Salud que responda eficientemente a un conjunto de objetivos:
- Una estrategia impulsada hacia una atención primaria continua y comprehensiva -focalizada en un relacionamiento de largo plazo con las personas y no con sus enfermedades-.
- El cumplimiento de funciones de promoción de la salud, prevención, tratamiento, rehabilitación, y eventualmente cuidados paliativos.
- Estos servicios deben estar integrados y coordinados, ser accesibles y encontrarse insertos en la comunidad (sin falsas dicotomías entre prestadores públicos o privados).
- Deben estar preparados para interactuar multidisciplinariamente con otros actores, para enfrentar otros determinantes de la salud (fundamentalmente educación, alimentación, agua potable y cloacas).
- Deben contribuir al fortalecimiento de conocimientos y capacidades de individuos y familias, para el cuidado, la toma de decisiones, y la participación activa en la atención y mantenimiento de su salud.
- No olvidemos también que los profesionales de atención primaria, son quienes están mejor preparados para detectar la aparición de efectos adversos de tratamientos e intervenciones; particularmente, aquellos derivados de reacciones e interacciones medicamentosas Starfield et. al. (2005).
Una salud “híper-costosa”
Sujetos a la tiranía de espacio de publicación, no podemos extendernos en presentar las muy documentadas razones, por las cuales la atención de la Salud es “hiper-costosa” -sí y solo sí- está arbitrariamente impulsada para serlo.
De modo muy sintético, podemos afirmar que esto ocurre cuando todos los seguros y servicios prestacionales se encuentran fuertemente “corporativizados” (tal como la AMA en Estados Unidos y la más modesta Asociación de Anestesistas en nuestro medio), y al mismo tiempo, son las industrias farmacéuticas las que logran fijar la “agenda de prioridades en salud”.
Inflación, prepagas y un sistema de salud a punto de estallar
De acuerdo con hallazgos dentro de comparaciones internacionales se observó que, en aquellos países con escasa atención primaria, la atención medica tuvo costos significativamente más altos (r = 0,61, p < 0,001) Starfield y Shi (2002).
Reciente investigación desarrollada por Gao et. al. (2022), demostró que la APS cambia esta tendencia: “…en promedio la primera visita a un médico de atención primaria pudo asociarse con una reducción de costos totales de atención (U$D 3.976 por paciente por año) con un rendimiento decreciente constante…cuanto mayor es el riesgo del paciente (gravedad de la enfermedad), mayor es la reducción de costos observada: entre el 10% de los pacientes de alto riesgo, la primera visita se asoció con una reducción de U$D 16.406 (19%).
No podemos hacer de cada patología una ley, de cada ley un programa, y de cada programa un laboratorio atrás que vende justo eso… el sistema de salud está quebrado (Ministro Dr. Mario Russo)"
Estos hallazgos, respaldados por exhaustivos análisis de sensibilidad, sugieren que ampliar la APS puede reducir los costos de atención médica y mejorar los resultados del paciente, dado que lo primero es un fuerte indicador de lo segundo.
La consistencia de toda la evidencia es abrumadora: “cuando la oferta de médicos de atención primaria se desglosó en médicos de familia, internistas generales y pediatras, sólo la oferta de médicos de familia mostró mejores resultados de salud y una importante relación con una menor mortalidad independientemente del año estudiado (1980-1995) Shi et al. (2003a)”.
“Tener un médico de atención primaria -en lugar de un especialista como proveedor habitual de atención- produjo menores tasas de mortalidad en los siguientes cinco años (habiendo controlado las diferencias iniciales en salud, características demográficas, seguro médico, percepciones de salud, diagnósticos informados y tabaquismo) Franks y Fiscella (1998)”.
Cómo se puede explicar esto
Como hacíamos en las clases citadas, mostrando que países con mayores ratios de médicos de atención primaria/habitante prevalecen menores costos de atención y mejores resultados, esto debido a mejor medicina preventiva y una evidente menor tasa de hospitalización.
En términos más burdos sintetizábamos: cuando la atención primaria es exitosa los hospitales están vacíos, pero cuando es mala o inexistente (tal el caso argentino, entonces salas de urgencias y hospitales se encuentran atiborrados.
Intervenciones preventivas son superiores cuando no se relacionan con una enfermedad o un órgano especifico, es la persona a la que se debe asistir para manejar sus problemas de salud antes que estos se transformen en suficientemente graves para necesitar servicios de emergencia y hospitalización.
Mas crudamente …quien se ha especializado en la muy loable atención de personas graves en guardias hospitalarias y terapias intensivas, difícilmente pueda comprender en su amplitud, la importancia estratégica de evitar- mediante una poderosa Atención Primaria de la Salud- el llegar demasiado rápidamente a esos lugares.
