Cartillas y prestadores: el gobierno habilitó un cambio clave en los planes de salud cerrados de las obras sociales

La Superintendencia de Servicios de Salud publicó este lunes 28 de octubre en el Boletín Oficial una nueva resolución que establece un cambio fundamental en los planes de salud cerrados de las obras sociales, a través de la definición de requisitos específicos respecto a la presentación de las cartillas de prestadores, además de las condiciones de acceso y cobertura de los planes, entre otros puntos.

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El texto oficial de la Resolución 3934/2024 de la Superintendencia de Servicios de Salud lleva la firma de Gabriel Oriolo, superintendente de Servicios de Salud, define que, la cartilla de prestadores tendrá cambios sustanciales, y que, desde la fecha, la prescripción de un medicamento o de otro tratamiento, sólo podrá ser hecha por un médico de cartilla del prestador de salud si el plan es cerrado.

Según consigna, “los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en el artículo 1° de la Ley N° 23.660″ deben presentar cada plan de salud acompañado por una cartilla de prestadores. Esta cartilla debe incluir una lista de profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan. Además, los Agentes del Seguro de Salud deberán especificar si el plan es abierto o cerrado, e indicar de manera clara “las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios”.

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Además, en su artículo 2 define que, en el caso de los planes de saludo cerrados, "la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos, será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente".

De acuerdo al Ministerio de Salud, el objetivo de la mencionada Guía de Buenas Prácticas busca “la optimización de la equitativa cobertura de servicios de salud, bajo criterios de calidad y eficiencia, en consonancia con el Decreto Nº 70/2023, que promueve cambios ágiles para la transparencia y mejora continua de los sistemas y proceso”.

Diferencias entre planes abiertos y planes cerrados en las cartillas de las obras sociales

Como diferencia más sobresaliente se puede explicitar que un plan médico abierto es aquel que le permite al afiliado atenderse con cualquier profesional, aunque no se encuentre en la cartilla de la empresa elegida.

El médico emite una factura por sus servicios médicos, que luego de presentada en la cobertura, sirve para que se le reintegre al beneficiario el importe total o parcial (según las condiciones del plan) que haya abonado. La principal ventaja de estos planes es que permiten al socio atenderse con cualquier profesional de salud, aunque al ser vía reintegro, la persona deberá disponer del dinero, así como poder esperar a que el mismo le sea devuelto.

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A partir de la fecha, y según los cambios de la nueva resolución, en los planes cerrados, que tiene la mayoría de los afiliados, sólo médicos de cartilla puedan prescribir remedios y tratamientos.

“En los planes abiertos -contempla la resolución- los beneficiarios pueden optar por recibir la cobertura médico-asistencial a través de los prestadores de cartilla o de prestadores externos; mientras que, en los planes cerrados los beneficiarios deben atenderse exclusivamente con los prestadores incluidos en la cartilla, quienes resultan ser los habilitados para prescribir una práctica médica o un medicamento”.

El texto de la resolución explica que “cada tipo de plan, tanto abierto como cerrado, cuenta con su propia cartilla de prestadores, la cual define los profesionales y centros médicos disponibles para los beneficiarios, así como las condiciones específicas de cobertura que ofrece cada agente de salud”. Y advierte que “se requiere una actualización continua de los procesos y criterios de gestión para asegurar que los recursos del sistema se asignen de manera eficiente y equitativa, evitando desvíos o inconsistencias en las prestaciones”.

Por otra parte, la resolución reconoce el derecho de los beneficiarios de acudir a la justicia para solicitar la cobertura de una práctica médica o medicamento prescripto en función de su diagnóstico.

Así, las resoluciones judiciales pueden obligar a los Agentes del Seguro de Salud a otorgar la cobertura solicitada, o en su defecto, exigir que el Estado, el Ministerio de Salud o la Superintendencia asuman total o parcialmente el costo de la prestación médica o el medicamento. Esta situación conlleva un riesgo de desfinanciamiento para los Agentes del Seguro de Salud, ya que “la cobertura de prácticas o medicamentos no previstos adecuadamente en sus planes de salud puede comprometer la sostenibilidad financiera del sistema”, de acuerdo a la resolución.

Finalmente, en el artículo 5°, se declara que “los requisitos mencionados en los artículos 2º y 3º son de cumplimiento obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial”, al tiempo que el artículo 6º instruye a la Gerencia de Sistemas de Información a “adoptar las medidas necesarias para adaptar los aplicativos pertinentes, a fin de dar cumplimiento con la presente”. 

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